Qu’est-ce que l’entente préalable ?

Le processus d’entente préalable consiste à demander à votre Caisse primaire d’assurance maladie si elle accepte de rembourser certains soins et traitements, avant leur exécution. On parle également de « demande d’accord préalable ». Cette requête peut intervenir dans le cadre de la maladie, de la maternité ou encore d’un accident du travail. Elle concerne généralement les soins et traitements médicaux particulièrement coûteux ou longs.

Une demande d’entente préalable est nécessaire pour obtenir la prise en charge de certains traitements d’orthodontie (orthopédie dento-faciale). Cette demande est aussi obligatoire pour certains actes de masso-kinésithérapie (dont des actes de rééducation) ou encore certains examens de la nomenclature des actes de biologie médicale (actes de laboratoire). Dans le cas des actes de masso-kinésithérapie, des référentiels déterminent un nombre de séances remboursables en dessous duquel vous n’avez pas besoin de procéder à une demande d'accord préalable.

Sont également soumises à entente préalable la distribution de certains médicaments chers ou expérimentaux et la mise à disposition de certains appareillages médicaux. En outre, une demande d’entente préalable est requise pour certains transports prescrits par un professionnel de santé (trajet supérieur à 150 kilomètres, transport en avion de ligne, etc.).

Enfin, vous êtes concerné par le dispositif d’entente préalable avec la Sécurité sociale si vous êtes affecté par une pathologie rare ou inhabituelle et nécessitez une hospitalisation, des actes médicaux ou encore des prothèses dans ce cadre.

Comment faire une demande d’entente préalable ?

Lorsqu’une demande d’entente préalable avec la CPAM est exigée, votre professionnel de santé prescripteur vous en informe. Il remplit le formulaire CERFA adéquat en ligne ou au format papier, qu’il remet entre vos mains. Les médecins, spécialistes, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, kinésithérapeutes et infirmiers, entre autres praticiens, sont habilités à établir un formulaire de demande d’entente préalable.

Après avoir complété les renseignements vous concernant, vous devez transmettre le formulaire au service de contrôle médical de votre Caisse primaire d’assurance maladie, en l’adressant à « M. le Médecin-conseil » ou « M. le Dentiste-conseil » (selon le cas). Si la pratique des soins indiqués relève d’un auxiliaire médical (kiné, infirmier, etc.), vous devez obligatoirement joindre votre prescription médicale à votre envoi. Il en va de même pour les actes réalisés par un transporteur sanitaire, ou un prestataire d’examens de laboratoire ou d’appareillage médical.

Votre organisme d’Assurance maladie dispose d’un délai de 15 jours après la réception de votre formulaire CERFA pour confirmer le remboursement des soins. Et ce, que la demande d’entente préalable concerne un appareil dentaire, une chirurgie réparatrice faciale ou un lit médicalisé, ou encore qu’il s’agisse d’une entente préalable de transport.

L’absence de réponse dans les deux semaines suivant la réception de votre demande vaut acceptation de remboursement. Vous recevrez un courrier détaillé si votre demande d’entente préalable fait l’objet d’un refus de prise en charge.

Le patient peut-il refuser une entente préalable ?

Il n’y a pas lieu pour le patient de refuser une demande d’entente préalable avec la CPAM, qu’il soit question d’une demande d’entente préalable pour des soins pratiqués par un dentiste, un médecin ou encore un auxiliaire médical. En effet, le remboursement par l’Assurance maladie, puis par votre mutuelle est soumis à l’approbation de votre caisse de Sécurité sociale. Si aucune démarche de demande d’entente préalable n’est réalisée, ou si vous choisissez de ne pas envoyer le formulaire rempli par votre médecin à la CPAM, il n’y aura aucune approbation, et donc aucun soin remboursé.