Qu’est-ce que l’entente préalable avec la Sécurité sociale ?

Afin d’être remboursé de manière optimale par l’Assurance maladie et votre mutuelle santé, il est nécessaire de respecter le parcours de soins coordonnés. Pour certains actes médicaux, vous devez, en plus, obtenir l’accord préalable de votre CPAM ou caisse de MSA. On parle alors également d’entente préalable.

Le processus d’entente préalable consiste à demander à votre caisse d’Assurance maladie si elle accepte de rembourser les soins et traitements en question, avant leur exécution. Cette requête peut intervenir dans le cadre de la maladie, de la maternité ou encore d’un accident du travail. La demande d’accord préalable concerne les soins et traitements médicaux particulièrement coûteux, rares ou longs, qui ont un impact budgétaire important pour l’Assurance maladie.

Quels sont les soins concernés par l’accord préalable ?

Afin d’obtenir une prise en charge de la Sécurité sociale et de la mutuelle santé, une demande d’entente préalable est nécessaire :

• pour certains traitements d’orthodontie (orthopédie dento-faciale) remboursés. Les gouttières d’alignement n’en font pas partie, sauf cas exceptionnel ;

• pour certains actes de masso-kinésithérapie, dont des actes de rééducation, par exemple suite à une chirurgie du genou ou une entorse de la cheville ;

• pour certains traitements d’orthophonie pris en charge ou d’orthoptie ;

• pour certains examens de la nomenclature des actes de biologie médicale (actes de laboratoire) ;

• pour certaines opérations chirurgicales comme la sleeve gastrectomie ;

• avant une hospitalisation ou la réalisation d’actes médicaux en lien avec une pathologie rare ou inhabituelle ;

• pour l’achat de certains médicaments ou la mise à disposition de certaines prothèses ou certains appareillages médicaux chers ou expérimentaux.

En outre, il peut être obligatoire d’obtenir l’accord préalable de votre caisse d’Assurance maladie :

• pour des transports spécifiques prescrits par un professionnel de santé, dont des transports remboursés dans le cadre d’une ALD (trajet supérieur à 150km⁽¹⁾, transport en bateau ou en avion de ligne, etc.) ;

• pour des soins programmés à l’étranger dans un État membre de l’Union européenne ou de l’Espace économique européen (EEE), au Royaume-Uni ou en Suisse ;

• pour les opérations de chirurgie plastique réparatrice.

Quelle est la procédure pour faire une demande d’entente préalable ?

Les médecins généralistes, médecins spécialistes, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, kinésithérapeutes et infirmiers, entre autres praticiens, sont habilités à établir un formulaire de demande d’accord préalable. Lorsqu’une demande d’entente préalable avec la Sécurité sociale est exigée, le professionnel de santé prescripteur vous en informe. Il remplit le formulaire adéquat et vous le remet (sauf exception).

Les étapes de la demande

La demande d’entente préalable avec la Sécurité sociale se déroule comme suit :

• Le médecin, praticien ou auxiliaire médical remplit le formulaire CERFA adéquat en ligne ou au format papier. Il y précise notamment votre numéro de Sécurité sociale, la codification des actes de soins prescrits et le nombre de séances, et ses coordonnées d’identification.

• Le professionnel vous remet le formulaire. S’ils n’ont pas été remplis par le praticien, complétez les renseignements vous concernant (nom et prénom, date de naissance, adresse du domicile).

• Vous transmettez ensuite le document au service de contrôle médical de votre Caisse primaire d’assurance maladie ou de MSA, en l’adressant à « M. le Médecin-conseil » ou « M. le Dentiste-conseil » (selon le cas).

• Si la pratique des soins indiqués relève d’un auxiliaire médical (kiné, orthophoniste, orthoptiste), vous devez obligatoirement joindre une copie de votre prescription médicale à votre envoi. Il en va de même pour les actes réalisés par un transporteur sanitaire, ou un prestataire d’examens de laboratoire ou d’appareillage médical.
  

Les délais de réponse

La vitesse de traitement des demandes d’accord préalable dépend des caisses. Votre organisme de Sécurité sociale dispose d’un délai maximum de 15 jours après la réception de votre formulaire CERFA pour confirmer le remboursement des soins.⁽¹⁾ Et ce, que la demande d’entente préalable concerne un appareil dentaire ou une chirurgie remboursée, ou encore qu’il s’agisse d’une entente préalable pour la prise en charge d’un transport médical.

L’absence de réponse dans les deux semaines suivant la réception de votre demande vaut acceptation de remboursement. Vous recevrez une réponse par courrier si votre demande d’entente préalable fait l’objet d’un refus de prise en charge. Le courrier détaillera les recours à votre disposition si vous souhaitez contester la décision.

Le délai de réponse de la Sécurité sociale peut être porté à 21 jours si la demande d’accord est complexe à analyser ou si le coût des actes est particulièrement élevé.⁽²⁾

Vos questions sur l’entente préalable avec la Sécurité sociale

Que faire en cas de refus de l’entente préalable ?

Si l’Assurance maladie décline le remboursement des actes malgré une demande d’entente préalable dûment effectuée, vous avez la possibilité de contester la décision en suivant les voies de recours précisées dans le courrier de refus de la CPAM.

Comment remplir le formulaire de demande d’entente préalable ?

Le professionnel de santé remplit les informations relatives aux soins ainsi que votre numéro d’immatriculation et le numéro de votre centre de paiement. Vous avez simplement à ajouter vos nom et prénom, votre date de naissance et votre adresse.

Comment faire une demande préalable de transport ?

La demande d’accord préalable de transport médical est réalisée de la même manière qu’une demande pour des soins médicaux. Le médecin prescripteur vous remet le formulaire CERFA correspondant, qu’il vous faudra transmettre à votre caisse de Sécurité sociale.

Faut-il faire une demande d’entente pour un lit médicalisé ?

La demande d’entente préalable n’est pas requise pour la mise à disposition d’un lit médicalisé. Toutefois, il est conseillé de présenter un devis à votre caisse d’Assurance maladie avant la commande pour vous assurer d’être remboursé, notamment dans le cas d’un lit de grandes dimensions.

Le patient peut-il refuser une entente préalable ?

Il n’y a pas lieu pour le patient de refuser une demande d’entente préalable avec la CPAM. En effet, le remboursement par l’Assurance maladie, puis par la complémentaire santé est soumis à l’approbation de la caisse de Sécurité sociale. Si aucune démarche de demande d’accord préalable n’est réalisée, ou si le patient choisit de ne pas envoyer le formulaire rempli par le médecin à la CPAM, il n’y aura aucune approbation, et donc aucun soin remboursé.