Quelle différence entre secteur 1 et 2 ?
Vous trouverez en réalité trois secteurs de remboursement par l’Assurance maladie. Pour le cas du secteur 1, le médecin a signé une convention médicale avec l’Assurance maladie qui fixe notamment les tarifs de remboursement des consultations. À partir de ces tarifs conventionnels de base, les prises en charge de la Sécurité sociale sont établies. Si vous payez 26,50 euros pour une consultation chez votre médecin généraliste conventionné de secteur 1, l’Assurance maladie vous remboursera 16,55 euros (2 euros de participation forfaitaire déduit), soit 70 % du montant.
Pour le cas du secteur 2, le remboursement dépend du professionnel de santé, car il fixe librement ses tarifs. Vous serez pris en charge de la même manière par l’Assurance maladie. Le remboursement du reste dans le cas d’une consultation chez un médecin conventionné de secteur 2 dépendra de votre mutuelle santé.
Quant au secteur 3, il s’agit d’un professionnel de santé qui n’a pas signé d’accord avec l’Assurance maladie et fixe librement ses honoraires, avec souvent de forts dépassements à la clé... Attention aux surprises, le remboursement par la Sécurité sociale est alors extrêmement faible : de 0,63 euro pour les actes de médecine générale à 1,22 euro chez un spécialiste ! Pensez à bien vous renseigner avant de prendre rendez-vous. L’annuaire santé d’Ameli est un bon outil pour trouver des professionnels près de chez vous, connaître leur secteur, leurs tarifs et les bases de remboursement.
Qu'est-ce qu'un médecin de secteur 2 ?
Il y a deux sortes de médecins de secteur 2. Si votre médecin adhère à l'Optam (Option pratique tarifaire maîtrisée, anciennement Contrat d'accès aux soins - CAS), l’Assurance maladie rembourse sur la base des tarifs, fixés dans la convention médicale, applicables aux médecins de secteur 1. Le montant des éventuels dépassements d'honoraires reste à la charge du patient. Si votre consultation chez un généraliste est de 30 euros, la base du remboursement sera quand même de 26,50 euros. Vous percevrez donc 16,55 euros de remboursement une fois le forfait déduit.
Si votre médecin n’est pas adhérent à l’Optam, la base du remboursement sera de 23 euros. Votre remboursement sera donc de 14,10 euros, une fois déduit le forfait de 2 euros, que vous ayez payé des honoraires de 30 ou 50 euros.
Qui rembourse le dépassement d'honoraires ?
En général, une mutuelle santé prend en charge les 30 % restants du tarif conventionnel. Cela signifie que si vous avez consulté un médecin de secteur 2, vous paierez le reste à charge. Cependant, selon les contrats, certaines mutuelles proposent de rembourser les dépassements d’honoraires. Ainsi, un taux de remboursement supérieur à 100 % indique que vous serez remboursé des dépassements d’honoraires. Une mutuelle qui prend en charge à 200 % vous versera deux fois la base de remboursement de la Sécurité sociale. Il faut donc bien lire les contrats de mutuelles santé, notamment sur les domaines que vous avez tendance à solliciter le plus : pédiatre si vous avez un enfant en bas âge (et qui pratiquent souvent des dépassements d’honoraires), ophtalmologiste si vous portez des lunettes…
Vous voulez connaître le reste à payer de vos soins une fois e remboursement mutuelle effectué ? Utilisez notre outil de simulation de remboursement.
En conclusion, mieux vaut vous renseigner avant de prendre rendez-vous et miser autant que faire se peut sur des médecins conventionnés de secteur 1. Quand cela n’est pas possible, reportez-vous aux conditions de remboursement de votre mutuelle pour éviter toute mauvaise surprise !
N'hésitez pas à prendre contact avec l’un de nos conseillers Groupama en cas de doute.
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À savoir
Pour bénéficier du remboursement à taux plein (70 %), il faut que vous consultiez le médecin traitant que vous avez déclaré auprès de l’Assurance maladie. Hors parcours de soin, la Sécurité sociale ne vous remboursera que 30 % du tarif de base conventionné.
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Pour les conditions et les limites des garanties et des services présentés, se reporter au contrat ou voir auprès de votre conseiller Groupama.
La participation forfaitaire de 2 € s’applique quel que soit le médecin consulté si vous avez plus de 18 ans. La garantie détartrage approfondi est proposée exclusivement aux assurés de plus de 55 ans. Les remboursements liés au panier 100% santé sont définis réglementairement et limités aux prix limite de vente ou honoraires limite de facturation. Les cas de figure visés en dentaire (couronne) prennent en compte du matériau et de l’emplacement de la dent permettant de positionner l’exemple dans le panier 100% santé ou hors panier 100% santé. En optique, verres sélectionnés par Sévéane y compris l’anti-reflet et l’anti-salissures hors traitements supplémentaires et dans la limite des plafonds prévus par la réglementation. Les exemples sont calculés sur la base des taux de remboursement du régime général de la Sécurité sociale (hors accès depuis l'espace client).
Pour plus de détails sur les conditions et limites de garanties du contrat, merci de vous rapprocher de votre conseiller Groupama.
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Contenu publié le 30/07/2021
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