Dans quels cas est-il possible de consulter un spécialiste sans ordonnance ?

Vous pouvez consulter certains spécialistes sans disposer d’ordonnance ou de “courrier d’adressage” tout en bénéficiant d’un remboursement maximal de la part de l’Assurance maladie et de la mutuelle santé. On parle d’exception au parcours de soins, ou de soins en accès direct spécifique.

Découvrez dans le tableau suivant quels médecins spécialistes on peut consulter ou non sans passer par le médecin traitant.

Consulter un gynécologue sans ordonnance

Les gynécologues font partie des professionnels de santé que vous pouvez consulter directement. Plus précisément, la consultation d’un gynécologue sans ordonnance du médecin traitant est possible en accès direct pour les prestations et actes suivants :

• Examens cliniques périodiques ;

• Actes de dépistage ;

• Prescription et suivi de la contraception ;

• Suivi de la grossesse ;

• Interruption de grossesse (IVG) médicamenteuse.
  

Consulter un ophtalmologue sans ordonnance

Les ophtalmologues sont d’autres spécialistes que vous pouvez consulter sans passer par votre médecin traitant dans le cadre du parcours de soins coordonnés, à condition que votre visite concerne :

• La prescription et le renouvellement de lunettes ou de lentilles de contact ;

• Des actes de dépistage et de suivi du glaucome.
  

Consulter un psychiatre ou neuropsychiatre sans ordonnance

Vous pouvez consulter un psychiatre ou un neuropsychiatre en accès direct spécifique si vous avez entre 16 et 25 ans.

Consulter un stomatologue sans ordonnance

Vous pouvez prendre rendez-vous sans avoir obtenu l’avis de votre médecin traitant chez un stomatologue pour la réalisation d’actes bucco-dentaires. Il peut s’agir de soins de prévention, de soins conservateurs, de soins chirurgicaux, de soins liés à des prothèses dentaires ou encore de traitements d’orthopédie dento-maxillo-faciale.

Les autres exceptions au parcours de soins

Vous restez dans le parcours de soins coordonnés et vous êtes remboursé normalement pour la consultation d’un spécialiste sans ordonnance si :

• Vous êtes atteint d’une affection de longue durée (ALD) exonérante et consultez un praticien mentionné sur votre protocole de soins ;

• Vous consultez un médecin spécialiste qui vous suit dans le cadre d’une maladie chronique ;

• Vous consultez un spécialiste dans le cadre d’une séquence de soins définie en concertation avec votre médecin traitant.

Comment se déroule le remboursement d’un spécialiste sans ordonnance ?

Le remboursement des consultations médicales est maximal si vous restez dans le parcours de soins coordonnés. Vous respectez le parcours de soins si vous consultez directement un spécialiste en accès autorisé, en ayant tout de même déclaré un médecin traitant au préalable.

Remboursement dans le cadre du parcours de soins

Dans le respect du parcours de soins, le remboursement du spécialiste sans ordonnance se déroule comme suit :

• La consultation du spécialiste en accès direct vous est remboursée par l’Assurance maladie à hauteur de 70 % du tarif de base, ou 90 % pour les affiliés au régime local d’Alsace-Moselle (hors cas de prise en charge à 100 %, par exemple pour les ALD).

• Le remboursement de votre mutuelle santé couvre au minimum le ticket modérateur (la part du tarif conventionnel qui ne vous est pas remboursée par la Sécurité sociale). Si votre contrat le permet et lorsqu’ils s’appliquent, les dépassements d’honoraires vous sont remboursés entièrement ou en partie. N’hésitez pas à faire le point avec votre conseiller et à demander un devis pour connaitre la part des dépassements pris en charge par votre complémentaire santé.

• Après le remboursement de votre CPAM ou caisse de MSA et de votre complémentaire santé, certaines sommes peuvent rester à votre charge. Pour vos consultations chez le spécialiste, vous avez généralement à régler une participation forfaitaire qui ne pourra pas être inférieure à 2 €, ni être supérieure à 3 € (décret du 16 février 2024). Celle-ci est déduite du remboursement de l’Assurance maladie et non couverte par les mutuelles santé.

Les dépassements d’honoraires, s’ils s’appliquent et dépassent le pourcentage de remboursement prévu par votre assurance santé, sont également à régler de votre poche.

Remboursement hors du parcours de soin

Vous êtes en dehors du parcours de soins coordonnés si :

• Vous consultez un spécialiste sans ordonnance de votre médecin traitant, sauf cas d’accès direct autorisé ;

• Vous consultez un spécialiste en accès direct, mais vous n’avez pas déclaré de médecin traitant.

Dans ces situations, vous n’êtes remboursé qu’à 30 % du tarif de base par la caisse d’Assurance maladie, au lieu de 70 % au régime général ou 90 % au régime local d’Alsace-Moselle. La base de remboursement est réduite.

Les complémentaires santé ne remboursent pas la différence causée sur le ticket modérateur par le non-respect du parcours de soins.

Pourquoi le médecin traitant est-il important dans le parcours de soins ?

Le médecin traitant est au cœur du système du parcours de soins coordonnés. Il a pour mission :

• D’assurer le premier niveau de recours aux soins ;

• D’orienter le patient vers un autre médecin ou un spécialiste adapté en cas de besoin ;

• De coordonner le suivi médical du patient ;

• D’établir le protocole de soins en affection de longue durée (ALD).

Interlocuteur privilégié, le médecin traitant soigne régulièrement le patient. Il le connaît, ce qui lui permet d’assurer un suivi et une prévention personnalisés.