Quel est le remboursement de la Sécurité sociale pour la chirurgie avec hospitalisation (en ambulatoire ou non) ?

Le remboursement de la chirurgie « traditionnelle » (hors chirurgie esthétique) est prévu par le régime d’assurance maladie obligatoire. La prise en charge par la Sécurité sociale intervient en premier lieu, avant le remboursement par la mutuelle santé.

Le niveau de remboursement de la chirurgie par la Sécurité sociale

Les frais de salle d’opération et les honoraires du chirurgien sont inclus dans les frais d’hospitalisation. Ceux-ci sont remboursés par le régime obligatoire à 80 % du tarif conventionnel (hors régime local d’Alsace-Moselle). Le tarif conventionnel est très variable, et dépend des actes pratiqués.

Le ticket modérateur, c’est-à-dire les 20 % du tarif de convention non remboursés par l’Assurance maladie, restera à votre charge après le remboursement de la Sécurité sociale.

Les exceptions : cas de prise en charge à 100 % par l’Assurance maladie

Dans certaines situations, le taux de prise en charge des frais de chirurgie et d’hospitalisation par le régime d’Assurance maladie obligatoire peut atteindre 100 % du tarif de convention. Cela est par exemple le cas si :

• Vous vous faites opérer dans le cadre d’une affection de longue durée (ALD) ;

• La chirurgie concerne un nourrisson né il y a 30 jours ou moins ;

• La chirurgie est consécutive à un accident du travail ;

• La chirurgie est consécutive à un acte de terrorisme ;

• Vous dépendez du régime local d’Alsace-Moselle.

Les frais annexes à prévoir

Dans le cadre de votre opération et de l’hospitalisation qui en découle, les dépenses suivantes resteront à votre charge après le remboursement par l’Assurance maladie, en plus du ticket modérateur :

• Les éventuels dépassements d’honoraires du chirurgien (et des autres praticiens vous ayant pris en charge) ;

• Le forfait journalier hospitalier dans le cas d’une hospitalisation avec hébergement et service de restauration à l’hôpital ;

• Les éventuels suppléments pour confort personnel (frais de chambre particulière, de lit accompagnant, de TV et internet, etc.).

La participation forfaitaire de 24 €

Si votre hospitalisation implique un acte thérapeutique ou diagnostique dont le tarif est égal ou supérieur à 120 €, le ticket modérateur ne s’applique pas, et est remplacé par une participation forfaitaire de 24 €. Cette participation n’est pas remboursée par l’Assurance maladie. L’ablation d’un nodule de la thyroïde et l’ablation de l’appendice par cœlioscopie sont parmi les actes concernés.

Pour certains actes spécifiques dont le tarif est égal ou supérieur à 120 €, comme les radios ou les IRM, vous pouvez être exonéré de participation forfaitaire. Certains patients, dont les bénéficiaires de l’assurance maternité, en sont exonérés pour l’ensemble des actes dont le coût est égal ou supérieur à 120 €.

Les dépassements d’honoraires, le forfait hospitalier et les frais de confort restent facturés même si vous êtes exonéré de la participation de 24 € (hors cas d’exonération pour le forfait hospitalier).

Exonération du forfait hospitalier

Le forfait journalier hospitalier est une somme (20 €/jour) facturée pour tout séjour à l’hôpital ou en clinique supérieur à 24 heures. Elle n’est donc pas à régler si votre opération chirurgicale se déroule en ambulatoire (hospitalisation de jour). Vous pouvez en être exonéré dans certaines situations, notamment si vous êtes dans vos quatre derniers mois de grossesse et que votre hospitalisation est liée à une césarienne, ou si vous dépendez du régime local d’Alsace-Moselle.

Les frais supplémentaires avant et après une opération chirurgicale

Une intervention chirurgicale est accompagnée d’un suivi pré et postopératoire, qui fait généralement l’objet de remboursements par l’Assurance maladie obligatoire.

Ainsi, la consultation avec l’anesthésiste préalable à votre opération sera remboursée à 70 % au régime général ou 90 % au régime local d’Alsace-Moselle. Pour vos séances de rééducation postopératoires, si vous en avez besoin, vous profiterez d’une couverture de 60 % au régime général ou 90 % au régime local. Les éventuels dépassements d’honoraires pour ces frais de santé demeureront à votre charge.

Quel est le remboursement de la mutuelle pour la chirurgie avec hospitalisation ?

Le remboursement de la chirurgie avec hospitalisation, pour les montants non pris en charge par la Sécurité sociale, peut être assuré par les complémentaires santé⁽¹⁾. En souscrivant une mutuelle, vous serez remboursé du ticket modérateur et du forfait hospitalier. Suivant votre niveau de couverture, les dépassements d’honoraires du chirurgien, les frais de chambre particulière et les autres frais de confort (lit pour un accompagnant, connexion internet, etc.) pourront être pris en charge.

La part remboursée par la mutuelle pour les honoraires de soins et frais de séjour est exprimée en pourcentage de la base de remboursement de l’Assurance maladie. Plus le niveau de garantie est élevé, plus la prise en charge est conséquente. Selon le contrat, la couverture des soins et frais de séjour peut aller jusqu’à 500 %. Les frais de confort, quant à eux, sont généralement remboursés sur la base d’un forfait journalier.

Notez que si les dépassements d’honoraires sont rares dans les hôpitaux publics, ils sont fréquents dans les cliniques privées, où les chirurgiens pratiquent très souvent des honoraires libres. Les frais médicaux peuvent être particulièrement élevés si vous choisissez de vous faire opérer dans un établissement non conventionné.

Le remboursement de la chirurgie oculaire

La chirurgie oculaire regroupe diverses opérations des yeux.

Quel remboursement pour de la chirurgie bariatrique, liée à l’obésité ?

La chirurgie bariatrique, visant à traiter l’obésité, nécessite également une hospitalisation. Elle peut être prise en charge par l’Assurance maladie et la mutuelle. Le remboursement est conditionné à l’obtention de l’accord préalable de votre CPAM ou caisse de MSA.

La chirurgie bariatrique est réservée aux personnes :

• Souffrant d’une obésité sévère (indice de masse corporelle > 40 kg/m², ou > 35 kg/m² avec une complication associée) ;

• Âgées de 18 à 60 ans ;

• Ayant tenté sans succès de perdre du poids grâce à une prise en charge médicale spécialisée.

Plusieurs techniques chirurgicales peuvent être mises en œuvre, comme la sleeve gastrectomie, la pose d’un anneau gastrique et le bypass gastrique.

Quel remboursement pour la petite chirurgie, avec ou sans hospitalisation ?

Les actes de petite chirurgie sont pratiqués sous anesthésie locale, voire sans anesthésie. Il s’agit, par exemple, de la suture d’une plaie, de l’incision d’un abcès ou de l’ablation d’un kyste superficiel. Ces actes peuvent être réalisés dans le cadre d’une hospitalisation en ambulatoire, ou à l’occasion d’une simple consultation avec un spécialiste non-chirurgien ou un médecin généraliste.

Ils sont remboursés par l’Assurance maladie et par la mutuelle⁽¹⁾, selon les modalités citées pour haut quand ils sont effectués en ambulatoire, et habituellement à hauteur de 70 % pour le régime général ou 90 % pour le régime local lorsqu’ils se déroulent en cabinet.

Pour profiter d’un remboursement maximal de la part de votre CPAM ou de votre caisse de MSA pour l’intervention d’un médecin spécialiste hors hospitalisation, vous devez toutefois vous assurer de respecter le parcours de soins coordonnés. Dans ce cadre, vous devez déclarer un médecin traitant et le consulter avant de vous rendre chez un médecin spécialiste (hors spécialistes en accès direct).

Quel est le remboursement de la chirurgie de soins dentaires sans hospitalisation ?

Les soins dentaires chirurgicaux sont la plupart du temps réalisés hors hospitalisation. Certains sont remboursés par l’Assurance maladie à hauteur de 70 % du tarif conventionnel pour le régime général ou 90 % pour le régime d’Alsace-Moselle. Par exemple : l’extraction chirurgicale d’une dent de sagesse sous anesthésie locale. Votre complémentaire santé pourra couvrir le reste à charge⁽¹⁾.

Sauf cas exceptionnel (agénésie dentaire multiple), l’opération de pose d’un implant dentaire n’est pas remboursée par le régime obligatoire. Celle-ci pourra être couverte par votre mutuelle, sous la forme d’un montant forfaitaire⁽¹⁾.